O acidente Ferroviario do Tenga: Causas e Consequencias

Por: Constancio Pereira Novinho Nhantumbo

Projecto de Pesquisa


Supervisor: dr. Reginaldo Sitoe

Tema:
RELATÓRIO SOBRE ACIDENTE DE TENGA





Universidade Eduardo Mondlane
Curso de Licenciatura em Psicologia
(Psicologia Social e das Organizações)
Maputo, Abril de 2010


SUMÁRIO
200 mortos e mais de 150 feridos é o resultado do maior acidente ferroviário de Moçambique. Duas carruagens de passageiros colidiram com um vagão de mercadorias na estação de Tenga.
Justificativa: a escolha do tema, despertou uma atenção especial por se tratar de um factor polêmico, e sem explicação clara até aos nossos dias, ferroviário de Tenga.
Objectivos: descobrir a real causa do sinistro outrora acontecido, o intuito desta pesquisa foi a avaliação das possíveis causas que estariam por detrás do acidente
Problemas de pesquisa: Será que pode-se apenas explicar o acidente ferroviário de Tenga através do erro humano segundo afirmou o PCA dos CFM da época?
Método: Trata-se de uma pesquisa de caráter quantitativo do Estudo de caso que foi desenvolvida por meio da aplicação de questionários em 20 trabalhadores da Tron Informática.
Hipotese: é preciso se ter em consideração o erro humano e as questoes de segurança do trabalho para se ter a verdadeira causa que teria levado o sinstro ferroviário de Tenga.
Resultados: Durante a realização deste trabalho, foi verificado um alto índice de média em relação aos depoimentos que apontam o erro humano como a principal causa do acidente.
Conclusão: O trabalho contribuiu para a análise de diagnóstico da causa principal do acidente de Tenga. Com base nos resultados obtidos neste trabalho, é necessário o aprofundamento das discussões para uma melhor compreensão das respostas identificadas e análise dos factores que estariam directamente relacionados com o acidente. Deve-se fazer outra pesquisa por meio de estudo de maior poder analítico.

Palavras-chave: Acidente de Tenga; Causas; Erro Humano; Segurança do Trabalho, CF
INTRODUÇÃO
O presente trabalho, foi elaborado no âmbito da cadeira de Ergonomia, constituindo desta forma uma avaliação ao longo do semestre do curso de licenciatura em Psicologia na Universidade Eduardo Mondlane. Foi analisado através de questionários aplicados a trabalhadores da empresa CFM as possíveis causas do acidente ferroviário de Tenga.

A globalização e o aparecimento de novas tecnologias de informação, contribuiu para uma inquietação em relação as causas outrora apontadas pelo antigo PCA dos CFM, a quando do acidente de Tenga. Como uma tentativa de responder essas inquietações, muitos estudos e pesquisas vem sendo levados á cabo por vários pesquisadores das mais diferentes áreas do saber. O resultado dessas pesquisas por serem divergentes, não ainda não satisfizeram aquilo que são as necessidades dos moçambicanos.











Caracterização da organização
Esta pesquisa foi realizada na empresa pública CFM, trata-se de uma empresa pública que gere os sistemas ferroviário e portuário moçambicanos.

Distribuição dos CFM
CFM Sul:

Ressano Garcia Liga Moçambique à África do Sul
Goba Liga Moçambique à Suazilândia

Limpopo Liga Moçambique ao Zimbabwe
CFM Norte: Nacala - Cuamba
Cuamba - Lichinga
Cuamba - Entre-Lagos
CFM Centro
Machipanda Liga Moçambique ao Zimbabwe
Sena Liga Moçambique ao Malawi


Missão: Os CFM têm a missão de servir 6 portos (Maputo, Beira, Nacala, Xai-Xai, Inhambane e Quelimane), encontrando-se ainda activo em relação aos três primeiros, que ligam Moçambique á países vizinhos.
(Fonte: Engenheiro Pedro Zangarote, Chefe do Sector de atendimento ao cliente, Abril de 2010)
Análise documental

No dia 31 de Maio do ano de 2002, o Jornal SAVANA escreveu sobre o acidente de Tenga o seguinte:
“mais uma tragédia se abateu sobre moçambicanos. Foi no passado 25 de Maio, dia em que um conjunto de carruagens transportando centenas de passageiros rolou, sem comando, fazendo com que as mesmas embatessem violentamente contra vagões cheios de cimento, daí resultando cerca de duzentas mortes”. O SAVANA esteve em Tenga, local do sinistro, e conversou com alguns maquinistas. Este soube das dificuldades porque eles têm passado devido ao estado obsoleto dos comboios, e viu “in loco” algumas composições ferroviarias calçadas com pedras e paus.

O SAVANA viu, Moamba, a tragédia de 25 de Maio. O comboio número 110, que viria a causar luto a muitas famílias moçambicanas, partira de Ressano Garcia as três da madugrada. O problema segundo um maquinista que conversou com a equipe do jornal, que não era só somente das vidas humanas perdidas, mas também, da segurança ferroviária que, como afiançou não existe.
“As nossas condições de trabalho são péssimas e muitas máquinas estão velhas” disse o maquinista.

Segundo o PCA, na altura que atendia pelo nome de Rui Fonseca disse “Não se pode falar de erro humano quando toda gente sabe que segurança do sistema ferroviário o deixa muito a desejar”.
O maquinista ainda afirmou “Porque Rui Fonseca sabe quais são os grandes problemas dos CFM. Quem é que não sabe que as locomotivas são antigas e algumas já não deviam estar a funcionar.”

Os sistemas de freio de grande parte dos comboios estão quase inoperacionais, disse uma fonte das oficinas gerais da empresa Portos e Caminhos de Ferro de Moçambique.

“Em muitos casos quando comboios imobilizam são calçados ou com paus ou com pedras. A situação de segurança das carruagens que transportam passageiros deixa a desejar. As carruagens, por exemplo, não têm iluminação e s cobradores, à noite, por exemplo, são obrigados a usar lanternas. Isto acontece com todos os troços ligados pelos comboios da única empresa ferroviária. Outro aspecto ainda é a superlotação” explicou.

Segundo o relato de João Ngive, natural do distrito da Moamba, de 24 anos de idade, sobrevivente, disse a equipe do SAVANA que o comboio sinistrado passa da estação da Moamba às quatro horas. Segundo conta, o comboio chegou a uma determinada zona onde teve de imobilizar por não ter força suficiente para puxar tanto as carruagens assim como os vagões. “Deslizaram as carruagens e a máquina puxou os vagões, eram quatro carruagens.” E ao que disse ainda Ngive “muita gente não se apercebeu que as caruagens estavam a deslizar e o acidente aconteceu por volta das seis horas”.

Contudo, o PCA desmente a alegação de que o sistema de ferio das carruagens não funcionava. Segundo ele, “se uma carruagem ou vagão desliga das restantes, todo o comboio pára. Que as referidas carruagens estavam superlotadas também não é verdade, porque elas têm a capacidade para cerca de 200 passageiros, e, num sábado, logo as seis da manhã, não era possível uma superlotação”.

Os corpos espalharam-se e outros ficaram sobre os escombros desfeitos e irreconhecíveis. Os Bombeiros, a Policia e o pessoal de Saúde com os poucos meios à disposição lançaram-se de imediato ao trabalho de socorro. Surpreendentemente houve quem sobreviveu intacto ao acidente. A maior parte dos passageiros eram mulheres vendedoras e crianças. (TVM, 25/05/02)

Os Caminhos de Ferro de Moçambique (CFM) já concluíram a investigação do acidente de Tenga. O relatório foi entregue ao governo e agora vai ser apreciado pela Procuradoria-Geral da República que trabalha em conjunto com peritos britânicos e sul-africanos.

O documento inclui fotografias, entrevistas e as conclusões das origens do acidente de comboio que causou 200 mortos e 169 feridos no dia 25 de Maio. O ministro dos Transportes e Comunicações, Tomaz Salomão, garantiu que todos os desenvolvimentos do processo serão de imediato informados à Comunicação Social. (TVM, 11/06/02).

Algumas bases teóricas: Com o erro humano começou a estudar-se a Psicologia ligada a processos e aprendizagem, daí que, cometer erros seria normal num processo de aprendizagem. A partir de 1980, começaram a haver alterações na forma de encarar o erro humano e deveu-se essencialmente a dois factores:

• Com as várias investigações feitas sobre acidentes graves, chegou-se a conclusão que os acidentes estavam relacionados com o factor humano, ou seja, com o erro humano.
• Os erros humanos podem ter consequências económicas, as vidas humanas que se podem perder, ameaças ambientais, perigo dos locais onde ocorrem. Estas consequências podem diferir em mais visíveis e menos visíveis. (Alcom, T., 1999).


METODOLOGIA

A partir da revisão de literatura buscou-se o desenvolvimento de um estudo quantitativo para avaliar as possíveis causas do sinistro ferroviário de Tenga, e a aplicação de questionários.
População e amostra

O público-alvo desta pesquisa foram os trabalhadores e reformados dos CFM. Foram abrangidos os seguintes escalões:
 Seguranças,
 Homens de apoio (serventes)
 Sector de Atendimento ao Cliente,

 Reformados
Descrição dos intrumentos
Para realização da pesquisa foram utilizados os seguintes instrumentos:
Método do estudo de caso: é uma investigação empírica que pesquisa fenómenos dentro de seu contexto real, reúne a recolha de dados por meio de questionários, com o objectivo de apreender a totalidade de uma situação, e criativamente descrever a complexidade de um caso concreto. Foi utilizada uma pesquisa contendo 04 itens agrupados, dentre eles:

 A principal causa do sinistro do Tenga foi o erro humano;
 A principal causa do sinistro de Tenga foi questões de segurança do trabalho;

 A principal causa do sinistro do Tenga foi o erro humano relacionado com questões de segurança do trabalho;

 A principal causa do sinistro do Tenga foi o estado degradado do comboio e das próprias linhas fêrreas). Foi também empregada a escala do tipo Likert de 5 pontos (1 discordo plenamente á 5 concordo plenamente).
Procedimentos de recolha de dados

A pesquisa foi autorizada formalmente pelo Engenheiro Pedro Zangarote Njanje (Tio de um dos colegas do grupo), Chefe do Sector de Atendimento ao Cliente, em que foi apresentada declaração informando sobre o objectivo da pesquisa e uma segunda para oferecer o retorno do estudo para a organização.

Solicitou-se a participação voluntária dos funcionários do Sector de Atendimento ao Cliente dos CFM, por meio da comunicação interna via e-mail eletrônico encaminhada aos trabalhadores no dia 21 de Abril às 14h e 30min. Os pesquisadores entregaram os questionários fisicamente aos participantes, nos dias 23 e 24 de Abril do ano em curso, esclarecendo que se tratava de um estudo acadêmico, com o objectivo de se recolher as várias maneiras de pensar em relação ao acidente de Tenga. E quanto aos reformados, foram inquiridos nos seus devidos aposentos um dia depois.

Análises de dados
Os dados quantitativos, referentes as possíveis causas do sinistro, foram tabelados no software SPSS (Statistical Package of The Social Sciences) e submetidas a análises estatísticas descritivas, média e desvio padrão com a finalidade de obter a relação entre os constructos avaliados. No tópico seguinte encontram-se os resultados deste estudo juntamente com as tabelas para melhor visualização do leitor.



RESULTADOS

Com base nos questionários aplicados nos trabalhadores da organização investigada, este item contém os resultados colhidos referentes ao erro humano como a principal causa do sinistro.
Durante a realização deste trabalho, foi verificado um alto índice de média em relação ao erro humano como a principal causa doacidente.
Dados demográficos

O número total de pessoas inqueridas foi de é de 25 colaboradores. Foram entregues 25 e houve o retorno de 20 questionários respondidos, isto é, 80%.
Foram consideradas as variáveis demográficas como: gênero, estado civil, idade, escolaridade; e também aspectos funcionais do cargo como: tempo na empresa e função de chefia.

A tabela abaixo representa a amostra, compondo a Frequência das variáveis e a Porcentagem representativa do total de pessoas que responderam ao questionário.
Tabela 1 – Dados de frequências e porcentagem da amostra (n = 20).



Variável Dados Demográficos Frequência Porcentagem (%)

Sexo
Masculino 07= 35%
Feminino 13= 80%
Total 20= 100%
Estado Civil
Solteiro 07= 35%
Casado/Junto 12= 60%
Divorciado/Separado 01= 5%
Viúvo 0= 0%
Total 20= 100%

Idade
16 a 18 anos 01= 5%
19 a 25 anos 15= 75%
26 a 35 anos 03= 15%
Acima de 35 anos 01= 5%
Total 20= 100%

Escolaridade:
Ensino Secundário: 0 = 0%
Ensino Médio: 18 = 90%
Ensino superior: 02= 10%
Pós-graduação 0= 0%
Total 20= 100%

Tempo de Empresa (Anos)
0 anos 05= 25%
1 ano 07= 35%
2 a 5 anos 07= 35%
acima de 5 anos 01= 5%
Total 20= 100%

Função

Chefia 02= 10%
Subordinado 18= 90%
Total 20= 100%

Conforme a tabela 1 os participantes deste estudo foram trabalhadores e reformados dos CFM. A predominância dos respondentes é do sexo feminino com (80%); com idade entre 19 a 25 anos (75%). Quanto ao nível de escolaridade, a maioria dos respondentes (90%) possui ensino médio completo; os respondentes casados ou que possuem algum tipo de relacionamento conjugal totalizam (60%). Quanto ao tempo de serviço a concentração dos respondentes de os colaboradores de 1 ano e de 2 à 5 anos de empresa empataram em 75%. Por fim, 90% dos respondentes não ocupam cargo de chefia.
Apresentados os dados demográficos a tabela 2 irá evidenciar os dados sobre até que ponto salário influencia no comprometimento, na satisfação e na motivação dos profissionais dentro do clima organizacional.

A principal causa do sinistro de Tenga foi questões de segurança do trabalho;
A principal causa do sinistro do Tenga foi o erro humano relacionado com questões de segurança do trabalho;
A principal causa do sinistro do Tenga foi o estado degradado do comboio e das próprias linhas fêrreas). Foi também empregada a escala do tipo Likert de 5 pontos (1 discordo plenamente á 5 concordo plenamente).
Variável 1: erro humano e segurança do trabalho
Foi realizada a média para cada factor de influência do erro humano como determinante no acidente de Tenga (para resumir os dados quantitativos da amostra), calculado o desvio padrão (para medir a dispersão dos dados) e o cálculo de coeficiente de variância (demonstra o desvio padrão em dados percentuais). Estes cálculos foram necessários para verificar a influencia salarial na organização em estudo.
Média e desvio padrão
Vale destacar os itens L2 com média (4,99); L1 com média (4,5); e L3 com média (4,25).
Variáveis Média Desvio padrão
L1 Acha que a principal causa do sinistro do Tenga foi o erro humano;
4,5 0,71
L2 A principal causa do sinistro de Tenga foi questões de segurança do trabalho 4,25 0,77
L3 A principal causa do sinistro do Tenga foi o erro humano relacionado com questões de segurança do trabalho;
4,9 0,68
L4 A principal causa do sinistro do Tenga foi o estado degradado do comboio e das próprias linhas fêrreas 3,45 0,77

De acordo com esse resultado pode-se afirmar que o factor erro humano relacionado com questões de segurança do trabalho é o que mais se enfatiza como sendo a principal causa do sinistro, uma vez que a média apurada (4,9) e superior à dos demais factores. Além disso, o menor desvio padrão é o deste item, indicando que há menor dispersão das respostas dos inqueridos.
Em relação a influencia do erro humano apenas como causa fundamental os resultados também são significativos, média de (4,5). A influencia da segurança de trabalho, também apresentou um resultado considerável com média L3 (4,25) . Contudo, observa-se um resultado considerável baixo no item (L4) na afirmação: de que o estado degradado do comboio e das próprias linhas fêrreas como sendo a causa do acidente, apresentou média (3,45).
Colocação em relação ao grau de importância dos factores

1º
50% 20% 5% 5% 5% 15%
2º 10% 50% 15% 0% 10% 15%
3º
25% 20% 30% 5% 15% 5%
4º 0% 5% 10% 55% 10% 20%
5º
0% 0% 25% 15% 35% 25%
6º
15% 5% 5% 5% 30% 40%
Tabela 3: Grau de importância dos factores abaixo:
As tabelas 2 e 3 reúnem resultados importantes. Os dados da tabela3 – indicam que em 1° lugar com 50% das respostas a principal causa do sinistro do Tenga foi o erro humano relacionado com questões de segurança do trabalho, em 2° com 50% a principal causa do sinistro do Tenga foi o erro humano, questões de segurança do trabalho o 3° lugar com 30%, o estado degradado do comboio e das próprias linhas fêrreas na 4ª colocação com 55%.
Relatório do gupo face ao acidente de Tenga

(Conclusões).

O trabalho contribuiu para a análise de diagnóstico das causas do acidente de Tenga. Com base nos resultados obtidos neste trabalho, é necessário aprofundar as discussões para uma melhor compreensão das respostas identificadas e análise mais aprofundado, por meio de estudo de maior poder analítico.
O que se pretendeu verificar desde o início deste estudo foi a real causa deste sinistro, e de certa forma o objectivo foi alcançado já que existem indicadores que salientam que a principal causa do acidente de Tenga foi uma complementaridade entre o erro humano e segunça de trabalho.
Segundo este jornal, logo após a circulação da notícia do acidente ferroviário na manhã do dia 25 de Maio, também circulava a idéia de que estaria na origem do mesmo um “erro humano” tanto é que o Ministro dos Transportes na altura apareceu a falar de que provalmente o acidente teria sido causado por um erro humano.
As consequências mais visíveis são:
• Vidas humanas;
• Custos com médicos, funerais, indemnizações às famílias;
• Custos materiais;
• Localidade atingida;
• Responsabilidade civil ao causar os danos

As consequências menos visíveis são:
• Investigação com u que se passou com este ou aquele acidente;
• Os técnicos envolvidos na investigação;
• Pessoal com experiência que se perdeu;
• A motivação das pessoas para trabalhar na organização também é afectada e pode originar conflitos laborais;
• A imagem publica das organizações posteriormente atacada.

Segundo Gamar (2000), é importante salientar que para além destes grandes aspectos, aquilo que se começou a verificar como resultado de algumas investigações, foi que, os problemas do erro humano podem não estar necessariamente associados a um operador, isto é, podem ter origem de um mau design do equipamento, consequências de decisões tomadas pela organização, etc. Outro aspecto importante que deve se ter em conta tem a ver com a atribuição de responsabilidade. Neste caso, se o erro humano surgiu é porque o próprio sistema o permitiu. Quando se fala de acidentes ou erro humano, nunca se pode pôr em causa a intenção das pessoas.

Segundo a descrição acima feita sobre o acidente de Tenga, e sobre o erro humano pode se afirmar que ergonomicamente a causa do acidente tenha sido um “erro humano”.
Este acidente muitas consequências quer visíveis assim como invisíveis que surgem de um erro humano, dentre elas as cerca de 200 vítimas mortais que foram reportadas pelo jornal SAVANA e ainda cerca de 150 feridos. Outra consequência que resultou deste acidente está relacionado com os custos médicos, funerais e indeminizacoes que os CFM teve que gastar para com as vítimas. No que diz respeito aos custos materiais, pode se dizer que também o acidente teve estas consequências porque o comboio ao virar, as carruagens e os vagões danificaram-se.

Sobre as causas do acidente foram responsabilizados quatro trabalhadores dos CFM, que são o maquinista e os cobradores por se considerar que foi um erro humano. O Jornal SAVANA escreveu no seu semanário do dia 23 de Agosto ainda do ano de 2002, que as causas do acidente devem estender-se a questões de natureza técnicas ligadas ao estado geral da própria linha de manutenção regular dos equipamentos. Estas são as razões que terão, aparentemente, levado o maquinista incapaz de avançar. A sua composição com todos os vagões com troncos e pedras. Não se pode exigir que os quatro trabalhadores tivessem cumprido com os regulamentos de circulação ferroviária, quando as condições técnicas para tal cumprimento pura e simplesmente não existem.

E, em relação as consequências menos visíveis, nota-se neste caso que os CFM, tiveram que abrir um inquérito para apurar as verdadeiras causas do acidente. Ainda pode se notar uma desmotivação por parte dos trabalhadores, como é o caso dos maquinistas que através dos seus relatos ao jornal SAVANA, mostraram essa desmotivação devido ao facto de as condições de trabalho serem péssimas.
E em relação a imagem pública da empresa, pode se notar que a imagem dos CFM após este acidente manchada, tanto é que esta, recebeu muitas críticas dentre as quais do jornal SAVANA, que escreveu num dos seus artigos, que esta empresa funcionava com comboios já desgastados, equipamentos em péssimas condições.
Dificuldades: Foram encontradas dificuldades acerca da literatura quanto aos estudos que especifiquem a verdadeira causa do acidente de Tenga, apesar de serem inquietações que todos nós, a informação é escassa.
Portanto, esta pesquisa contribuiu para mais uma experiência de âmbito acadêmica, bem como avaliar os sentimentos envolvidos na percepção dos funcionários e reformados dos CFM face as causas do acidente de Tenga. Em relação aos resultados obtidos é necessário o aprofundamento das discussões para uma melhor compreensão das respostas identificadas, por meio de estudo de maior poder analítico.










REFERÊNCIA BIBLIOGRAFICA
Gamar (2000). Higiene e Segurança de Trabalho: 2ªed. SP: Agência Reuters

Jornal SAVANA (31/05/2002),
TVM (25/05/02)

TVM (11/06/02)

Alcom, T. (1999). O maior erro que o homem tem, é de viver com medo de errar, citado por: http://reflexoes.bloguepessoal.com/89651/Erro-Humano/. em 14 de Abril de 2010